Läkemedelsbehandling av egentlig depression
Introduktionen av SSRI-preparaten under 1980-talet innebar en förbättrad säkerhetsprofi
l och enklare dosering jämfört med de äldre tricykliska läkemedlen. Detta möjliggjorde
också att fler patienter kunde behandlas utanför psykiatriska kliniker. Numera är SSRI
etablerade som förstahandsval vid farmakologisk behandling av egentlig depression.
Hos en betydande andel patienter, cirka 30-50%, är behandlingssvaret dock inkomplett.23, 24, 25, 26 Även i läkemedelsstudier som pågår 6 månader eller längre erhåller
vanligen endast 25-50% full remission.27, 28, 29, 30 En ofta citerad tumregel är
”tredjedelsprincipen”: Vid depressionsbehandling uppnår 1/3 av patienter full remission,
1/3 svarar inte alls på behandlingen, medan 1/3 får partiell remission.
Trötthet och energilöshet vid behandlingens start var de starkaste prediktorerna på icke remission
med antidepressiv läkemedelsbehandling i en studie av Moos och Cronkite
1999, med 10 års uppföljning av 313 patienter.31 I en epidemiologisk studie i
Holland med drygt 7000 individer ur allmänpopulationen (NEMESIS) observerades att
symtomen oförmåga att känna glädje eller intresse utgjorde negativa prognosfaktorer för
förbättring/remission efter 1 år.32
Erfarenheter att depressionssymtom med nedsättning av positiv affekt påverkas otillräckligt
av dominerande serotonerga läkemedel förefaller ge belägg för teorierna om
att denna typ av symtom är associerade med störningar av andra signalämnen, framför
allt noradrenalin och dopamin.33, 34 Flera studier tyder på att antidepressiva som
förstärker noradrenerg och dopaminerg aktivitet kan ge terapeutiska fördelar gentemot
serotonerga läkemedel vid bortfall av positiv affekt.35, 36, 37, 38, 39
I en artikel av David Nutt och medarbetare40 framförs en teori om hur olika
antidepressiva läkemedel påverkar depressionssymtom med koppling till positiv
respektive negativ affekt (figur nedan). Medel med selektiv serotonerg effekt (SSRI),
eller med kombinerad 5-HT- och NA-effekt (SNRI) antas ha bäst verkan mot symtom
av typ negativ affekt (bl a rädsla, ångest, irritabilitet), medan antidepressiva läkemedel
med såväl dopaminerg och noradrenerg effekt skulle vara mer verksamma mot symtom
sammanhörande med förlust av positiv affekt. Är denna modell kliniskt relevant innebär
den att depressionens symtomprofil kan vägleda till en individuellt mera symtominriktad
behandling.40
Hypotetiskt model som visar effekten av olika antidepressiva läkemedel på olika symtom vid depression.40